系（部）

班級

姓名

照片

學號

寢室號

本人電話

外宿住處

直系親屬

情況

稱謂

姓名

年齡

工作單位級職務

聯(lián)系電話

申請外宿原因

學生本人承諾

1,、嚴格遵守法律法規(guī)和校規(guī)校紀，做文明大學生,。

2,、在外居住過程中發(fā)生的一切事故，由本人自己負責,，與學校無關,。

手印、簽名：     年   月   日  

學生家長承諾

家長同意 申請外宿,，在外居住過程中發(fā)生的一切事故,，由學生本人和家長負責，與學校無關,。

 手印,、簽名：     年   月   日  

輔導員

意見

簽名：          

   年   月   日    

系科意見

（簽章）

   年   月   日    

學生處

意見

（簽章）   年   月   日  

學校審批意見

（簽章）   年   月   日  

說明

1.此表與申請書、證明材料和外宿須知一起上報,。

2.此表審批后復印三份,，學生處宿管中心兩份，輔導員,、所在系（部）各一份,。